NAZWA I ADRES PRZEDSIĘBIORSTWA

Zakład Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o.
ul. Bohaterów Getta 9-11
68-200 Żary	WNIOSEK O WARUNKI TECHNICZNE
I PRZYŁĄCZENIE DO SIECI
WODOCIĄGOWEJ /KANALIZACYJNEJ		
			
		(data wpływu/ nr kancelaryjny)	
DANE ZLECENIODAWCY (właściciela nieruchomości)	
Nazwa pełna firmy/ Imię, nazwisko	Telefon kontaktowy	
Adres siedziby/ Adres

………………………………………….. / ………………………….……….. / …………………………………..
                 Gmina                                                 Miejscowość                           Ulica                          

………………………………………….. / ………………………………….. / …………………………………….
                       Nr bud./lok.                             Kod pocztowy                   /                     PESEL/NIP	Adres e-mail	
POŁOŻENIE I ZAGOSPODAROWANIE NIERUCHOMOŚCI	
Adres/lokalizacja nieruchomości

………………………………………………..………….. / …………………………………..…….……….. / …………………………………..
                            Gmina                                                          Miejscowość                                                           Ulica                

………………………………………….. / ………………………………….. / …………………………………………………………………
                       Nr bud./lok.                             Kod pocztowy                   /                     Numer (-y) działki (-ek)	
Rodzaj istniejącego(-ych)/ projektowanego(-ych) obiektu(-ów) budowlanego(-ych) na terenie nieruchomości (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

□ zespół budynków* / samodzielny budynek* / mieszkalny* jednorodzinny* /wielorodzinny*
□ obiekt handlowy
□ zakład produkcyjny/usługowy
□ inne:		Powierzchnia użytkowa:

……………………	
ZAPOTRZEBOWANIE NA WODĘ I ILOŚCI ODPROWADZANYCH ŚCIEKÓW	
Przewidywane maksymalne dobowe zapotrzebowanie na wodę1 Qd max = ………………………… [m3/d]	Przewidywany maksymalny dobowy przepływ ścieków2 
Qd max = ……………… [m3/d]	
Wymagane ciśnienie wody
P = ………………………… .[MPa]	Przewidywany maksymalny godzinowy przepływ ścieków4 
Qh max = ………..[m3/h]	
Przewidywane maksymalne godzinowe zapotrzebowanie na wodę3 
Qh max = ………………….. [m3/h]	Rodzaj i ilość odprowadzanych ścieków (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ ścieki bytowe 5	[m3/miesiąc]
□ ścieki przemysłowe………………[m3/miesiąc]	
Przeznaczenie wody:
Socjalno – bytowe            □
P-Poż.                              □
Technologiczne                 □		
	Charakterystyka odprowadzanych ścieków - jakość odprowadzanych ścieków 7

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..	
Liczba osób korzystających z uzbrojenia
………………………….. [osób]		
Przewidywany czas zakończenia realizacji inwestycji 8:

……………………………………………………………………	Określenie tytułu prawnego do obiektu 6:

…..…………………………………………………………………………………..	
ZAŁĄCZNIKI	
Do zlecenia należy dołączyć:
•	mapę sytuacyjno – wysokościową (2 szt.) w skali 1:500 z zaznaczoną lokalizacją budynku lub działki określającą istniejące uzbrojenie terenu i usytuowanie nieruchomości względem innych obiektów. Mapę należy zakupić w Powiatowym Ośrodku Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Żarach - Starostwo Powiatowe w Żarach al. Jana Pawła II 5, tel. 68 479 0600, fax 68 479 0601
•	kserokopię dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane tj. ksero Aktu Notarialnego/ksero wypisu z Księgi Wieczystej / Oświadczenie o prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
•	upoważnienie / pełnomocnictwo do reprezentowania Klienta - Właściciela nieruchomości (jeżeli Klienta reprezentuje inna jednostka).
•	inne: ………………………………………………………………………………………………………………………….	
OBJAŚNIENIA:	
W celu wypełnienia części wniosku dotyczącej zapotrzebowania na wodę i ilości odprowadzanych ścieków należy przyjąć dla budownictwa jednorodzinnego następujące wartości zużycia wody i ilości odprowadzanych ścieków podane dla 1 osoby:
1.	Przewidywane maksymalne dobowe zapotrzebowanie na wodę: Qd max= 0,15 m3/d,
2.	Przewidywalny maksymalny dobowy przepływ ścieków: Qd max= 0,15 m3/d,
3.	Przewidywalne maksymalne godzinowe zapotrzebowanie na wodę: Qh max= 0,01 m3/h,
4.	Przewidywalny maksymalny godzinowy przepływ ścieków: Qd max= 0,01 m3/h,
5.	Przewidywalna miesięczna ilość ścieków bytowych: Qms= 3-5 m3/miesiąc*osobę.
W przypadku wyliczenia zapotrzebowania na wodę i ilości odprowadzanych ścieków dla dowolnej ilości osób podanej jako „n”, przemnażamy wartość podaną dla 1 osoby przez ilość osób „n”.
6.	Pod pojęciem tytuł prawny do korzystania z nieruchomości przyłączanej do sieci należy rozumieć: własność, użytkowanie wieczyste, użytkowanie, najem, dzierżawa, darowizna.
7.	W przypadku odprowadzania ścieków wyłącznie z gospodarstw domowych wpisać: ścieki bytowe. W przypadku odprowadzania ścieków z obiektów innych niż gospodarstwa domowe należy podać dokładną charakterystykę działalności przedsiębiorstwa pod kątem gospodarki wodno-ściekowej.
8.	Przez czas zakończenia realizacji inwestycji rozumie się termin rozpoczęcia korzystania z urządzeń wodno-kanalizacyjnych.	
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla celów wynikających z jego realizacji (Ustawa o ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 133 Poz. 883 z dnia 29.10.1997r. z późniejszymi zmianami).
„ZWiK” Sp. z o.o. informuje, że:
1.	Administratorem zebranych danych osobowych jest „ZWiK” Sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Bohaterów Getta 9-11, 68-200 Żary. Dane będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz.926 ze zm.) w celu realizacji niniejszego zlecenia na usługę.
2.	Dane będą udostępniane jedynie uprawnionym podmiotom, w okolicznościach przewidzianych w powszechnie obowiązujących przepisach.
3.	Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
4.	Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji niniejszego zlecenia.	
Zlecenie należy wypełnić drukowanymi literami. Zlecenie nieczytelne, nieprawidłowo wypełnione lub niekompletne (brak wymaganych załączników) będzie zwrócone Wnioskodawcy celem uzupełnienia.

* NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ
ODEBRANIE DOKUMENTÓW                                      □ osobiste                                         □ pocztą	

Miejscowość 	……………………………………………………………………….. Data .............................................

Podpis Zleceniodawcy …………………………………………………………………. Inwestor*/Pełnomocnik*